Medikai sako, jog džiugu, kad į rinką ateina inovatyvūs vaistai, pasirinkimas tikrai platus. Problema tik ta, kad daugelį jų gydytojai gali skirti tik kaip trečio pasirinkimo vaistą, kuomet maža prasmės, nes komplikacijos progresuoja. Medikai ragina valdžią, atkreipti dėmesį ne tik į medikamentų kainą, bet ir į paciento gyvenimo kokybę.
Apie tai diskutuoja Lietuvos endokrinologų draugijos pirmininkas prof. Antanas Norkus, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Endokrinologijos centro vadė doc. Žydrūnė Visockienė, LSMU Endokrinologijos klinikos Cukrinio diabeto laboratorijos vadovė doc. Džilda Veličkienė, LSMU Endokrinologijos klinikos gydytojas endokrinologas dr. Jonas Čeponis.
- Kompensuojamųjų vaistų aprašas neatitinka tarptautinių gidų standartų. Ar tai reiškia, kad Lietuvoje pacientams reikalingi vaistai nėra prieinami, ar tiesiog vaistų kompensavimo sistema nėra tinkama?
Prof. Antanas Norkus:
- Džiugu tai, kad inovatyvūs vaistai diabetui gydyti, pasižymintys hipoglikemizuojančiu poveikiu ir teigiamai veikiantys širdies ir kraujagyslių sistemą – mažinantys kardiovaskulinę riziką, mažinantys riziką mirti nuo kardiovaskulinių įvykių, yra įtraukiami į Kompensuojamųjų vaistų sąrašą. Tačiau čia sprendžiama tik viena klausimo pusė. Pagal SAM įsakymą Nr. V-159 šiuos preparatus galima skirti tik kaip trečio pasirinkimo vaistus, kai neretai jau būna pasireiškusios komplikacijos, sukeliančios ne tik organų pažeidimą, bet ir funkcijos sutrikimus. Taigi, kokia prasmė juos skirti tuomet? Tai yra lėšų švaistymas. Šiuolaikiniai inovatyvūs vaistai turi būti skiriami savalaikiai, kai nėra komplikacijų arba pradinės jų stadijos. Žinoma, jie yra brangūs. Tad gal svarstykime jų skyrimą, atsižvelgdami į kardiovaskulinės rizikos sunkumą, pavyzdžiui, esant didelei kardiovaskulinei rizikai skirkime juos kaip antro pasirinkimo vaistą, o esant mažesnei rizikai – kaip trečio.
Doc. Žydrūnė Visockienė:
- Tarptautiniai gidai rekomenduoja 2 tipo cukrinį diabetą gydyti parenkant individualią, labiausiai pacientui tinkamą terapiją. Amerikos diabeto asociacijos ir Europos cukrinio diabeto tyrimų asociacijos sutarimas aiškiai apibrėžia tik pirmo pasirinkimo vaistą, o vėliau, jeigu gydymas vienu vaistu neefektyvus, rekomenduoja pridėti bet kurį iš kitų penkių vaistų klasių, neskaitant insulino. Tokios pačios taktikos rekomenduojama laikytis ir skiriant trijų vaistų kombinaciją. Mes turime tikrai platų vaistų, skirtų cukriniam diabetui gydyti pasirinkimą ir galimybė juos kombinuoti pagal kiekvieno paciento poreikius, ir pasiekti geriausią efektą.
Lietuvoje kompensuojamos visos vaistų klasės, tačiau uždedami apribojimai, kokiu eiliškumu vaistai gali būti skiriami. Taigi, aiškiai apibrėžti ne tik pirmo pasirinkimo vaistai, kas atitinka tarptautinių gidų rekomendacijas, bet reglamentuojama ir tolesnė gydymo taktika, antroje vietoje paliekant tik vieną vaistų klasę be jokio pasirinkimo. Savo ruožtu tarptautinės gairės leidžia rinktis iš penkių, o trečioje - galimybę kombinuoti įvairias vaistų klases, tačiau su nemažais apribojimais. Taigi, Lietuvoje kompensuojamųjų vaistų aprašas stipriai sumažina adekvataus cukrinio diabeto gydymo prieinamumą ir neleidžia išnaudoti visų vaistų privalumų, nes paskyrus per vėlai jie dažnai būna nepakankamai efektyvūs.
- Kompensuojamųjų vaistų sąrašas dabar peržiūrimas kas ketvirtį, o kas kiek laiko yra peržiūrimi vaistų aprašai?
Doc. Žydrūnė Visockienė:
- Nežinau, ar racionalu Kompensuojamųjų vaistų sąrašą peržiūrėti kas ketvirtį ir būtų tikrai labai gerai, jeigu kartu būtų peržiūrimi ir ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais aprašai. Deja, čia yra susidariusi paradoksinė situacija - ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais aprašus paprastai peržiūri darbo grupės, į kurias kviečiami ir gydytojai specialistai, o sprendimuose vaistus įtraukti į Kompensuojamųjų sąrašą specialistai nedalyvauja. Cukrinio diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistais aprašą bandome suderinti jau daugiau negu dvejus metus, tačiau niekaip nepavyksta rasti sutarimo. Taigi, nepaisant vaistų įtraukimo į Kompensuojamųjų sąrašą, Lietuvoje dar vis galioja 2012 metais patvirtinta CD priežiūros tvarka.
Jonas Čeponis:
- Žaidžiame dvigubą žaidimą. Vaistai diabetui gydyti kompensuojami šimtu procentų, tačiau tai nereiškia, jog nėra priemokų. Tiesa, yra vaistų grupių ar jų derinių, kurie nekompensuojami, arba pradėti kompensuoti visai neseniai, nors daugelyje kitų šalių šie vaistai mažiausiai penkerius metus tam tikroms žmonių grupėms yra auksinis standartas. Valstybė Ligonių kasos vaidmenyje išsirenka viena skaičiuką, pagal kurį viską sprendžia: pavyzdžiui, cukrinio diabeto gydymo efektyvumas vertinamas pagal glikozilinto hemoglobino rodiklį, pagal kurį, jei patenki į numatytas ribas, puiku, jei nepatenki – blogai. Neatsižvelgiama į gydymo saugumą ir paciento gyvenimo kokybę. O didžiausias paradoksas, kalbant apie vaistus, jei pacientas vartojo nekompensuojamą vaistą ir jo dėka pasiekė gydymo tikslus, dabar jau nebegali skirti inovatyvaus vaisto, kadangi tai neatitinka aprašo reikalavimų. Svarbu žinoti, ką vertina valstybė. Daugelyje šalių tai aiškiai apibrėžta sveikatos priežiūros strategijoje. Dažniausiai prioritetas skiriamas kokybiškam gyvenimui, atsižvelgiant į žmonių amžių. Tačiau Lietuvoje susidaro įspūdis, kad jei kalbame apie pensininką, valstybė galvoja, kad jo kokybiško gyvenimo metai yra nuostolingi: reikia jam ir pensiją mokėti, dar garantuoti brangų gydymą – jis tampa našta. Skaičiavimai, kurie veikia išsivysčiusiose šalyse, pas mus ignoruojami.
- Ar vertinant tai, kad ateina nauji vaistai į rinką, yra skaičiuota, kaip tarkim, pagerėjo ligos kontrolė Lietuvoje?
Dr. Džilda Veličkienė:
- Šiuo metu Lietuvoje yra prieinami praktiškai visi naujausi medikamentai cukriniam diabetui gydyti. Paskutiniai keleri metai buvo ypač sensacingi diabetologijoje: ne tik dėl to, kad į praktiką atėjo kelios naujos vaistų klasės, bet ir pasibaigus keliems didelės apimties tyrimams paaiškėjo, kad kai kurie vaistai nuo diabeto greta tikėtino glikemiją mažinančio poveikio turi papildomas naudas – žymiai mažina širdies ir kraujagyslių ligų bei mirties nuo jų riziką. Deja, pagal šiuo metu galiojantį Lietuvoje cukrinio diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistais aprašą, patvirtintą dar 2012 m., vaistų kaina, o ne efektyvumo ir saugumo įrodymai yra svarbiausi veiksniai, parenkant vaisto vietą kompensuojamųjų vaistų gydymo algoritme, išskyrus pirmo pasirinkimo vaistą - metforminą. Visi naujieji medikamentai šiuo metu yra skiriami kaip trečio pasirinkimo vaistai, kai daugeliu atvejų jų skyrimas yra pavėluotas, žinant ligos vystymosi mechanizmus.
Ar galim mes pateikti ekonominės naudos skaičiavimus, jei būtų koreguotas gydymo algoritmas ir skiriamos naujos vaistų klasės anksčiau, nei išsenka kasos funkcija, deja atsakymas yra neigiamas, nes nei gydytojai, nei mokslininkai nevaldo duomenų ir neturi pakankamos kompetencijos tokiems skaičiavimams atlikti. Tokius Lietuvoje kaupia VLK ir Sodra ir labai praverstų farmakoekonominiai skaičiavimai, priimant sprendimus. Ekonomiškai stiprios šalys įtraukė naujas vaistų klases kaip antro pasirinkimo vaistus dar iki naujausių rezultatų apie papildamas GLP1 analogų ir SGLT2 inhibitorių naudas, remdamiesi patogeneziniais veikimo mechanizmais, vaistų saugumu ir efektyvumu, o farmakoekonominius skaičiavimus atlieka lygindami naujųjų klasių naudą nebe su senos kartos vaistais, bet lygindami naująsias klases ar skirtingus naujųjų vaistų klasių atstovus tarpusavyje.
- Kaip suprantu, gydytojai endokrinologai prieš kelerius metus jau yra paruošę naują sergančiųjų diabetu gydymo algoritmą, tačiau vis dar naudojamės senuoju, sukurtu prieš penkerius metus. Kokie argumentai jo nekeisti?
Prof. Antanas Norkus:
- „Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo“ projektas nejuda iš vietos, motyvuojant tuo, kad šiuolaikinių inovatyvių vaistų skyrimo sąlygų ir eiliškumo pakeitimas didins Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išlaidas. Bet naivu tikėtis, kad išlaidos nedidės, nes sergančiųjų diabetu skaičius kasmet auga, taip pat daugėja diabetikų, kuriems pasireiškia komplikacijos, o tai gydymo išlaidas didina net keletą kartų. Laiku skiriant inovatyvius vaistus galima išvengti komplikacijų progresavimo, žymiai sumažinti mirtingumą, nekentėtų pacientų gyvenimo kokybė.
Jonas Čeponis:
- Kai kurie nauji vaistai pradėti kompensuoti, bet jų nėra tame algoritme. Nors tai nereiškia, kad negalima šių vaistų vartoti, jų skyrimo gairės nėra apibrėžtos, ir turime spėlioti, ar skirdami gydymą taip, kaip laikome esant reikalinga (arba kaip tai daroma likusiame pasaulyje), nepažeisime kokių nors kažkieno susikurtų taisyklių. Gaila, kad jas nustato ne specialistai, o klerkai ir jų žodis svarbiausias. Sakoma, kad ieškoma ekonominio pagrindimo, tačiau žiūrima tik į kaštus, nepaisant kitų, neretai daug svarbesnių sveikatos ekonomikos rodiklių.
Gyvename mitu, kad medicina yra nemokama. Matai, kad pacientui tiktų naujas vaistas, bet jo nėra algoritme, vadinasi, kaip ir negali jo skirti. Dar blogiau, kad dažnu atveju skirdami net ir brangiausius vaistus, nepasiekiame užsibrėžtų tikslų, labai dažnai dėl to siauro farmakocentrinio požiūrio. Pamirštame, kad medikamentinio gydymo efektyvumas siekia mažiau nei trečdalį kompleksinio gydymo efektyvumo.
Komentaras:
Sveikatos apsaugos viceministrė Kristina Garuolienė:
- Lietuvoje, kaip ir kitose ES šalyse diabetu sergantiems žmonėms yra kompensuojami visų veikliųjų medžiagų vaistai, kurie yra gyvybiškai svarbūs. Ir sąlygos sergantiems žmonėms yra nuolatos gerinamos, įtraukiant į sąrašus vis naujų vaistų.
Pastaruoju metu į Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašą (A sąrašą) įrašyti vaistai Dapagliflozinum ir Empagliflozinum, skirti pacientams sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu. Vaistai skiriami triguboje terapijoje kaip pasirenkamasis gydymas deriniuose su metforminu ir sulfanilkarbamido deriniais ir kompensuojami 100 procentų. Šiuo metu minėti vaistai yra skiriami pagal A sąraše nustatytas skyrimo sąlygas. SAM specialistai ir gydytojai endokrinologai artimiausiu metu šiuos vaistus įtrauks į Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašą.
Komentuoti: