Naujovės prieš klasiką
 

„Medicinos pažanga taip gretai juda į priekį, kad po penkerių metų tai, kas dabar naujovė, galbūt bus atgyvena. Be to, atsiranda matematinių metodų svarba, nes viską galime apskaičiuoti ir įvertinti objektyviai“, - sako Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro vadovas, profesorius, habilituotas daktaras Audrius Aidietis.

  
Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos bei Širdies ir krūtinės chirurgijos centrų specialistai, atlikdami įvairius kardiologinius tyrimus, dalijasi gerąja praktika su kitų šalių specialistais. Jų parengti moksliniai darbai patenka į aukščiausio lygio medicinos mokslo žurnalus. Minėtų centrų komanda atliko daugiausiai pasaulyje plyšusių chordų korekcijų, tad nenuostabu, kad klinikų specialistai sulaukia ir pasaulinio pripažinimo. Prof. A.Aidietis tvirtina, jog nėra prasmės fiksuoti tik sausą laimėjimų statistiką: „Siekiame pritaikyti mokslo pažangą ir kitus vesti į priekį. Jeigu matome, kad tokios technologijos kaip mitralinių vožtuvų transplantacijos pasiteisina, vykstame į didžiuosius kardiologinius centrus Italijoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose, mokomės efektyviausių operacinių technikų. Negalime rizikuoti žmonių gyvybėmis, parsivežame tik tai, kas pasaulyje jau patvirtinta ir pasiteisina. O ir dviračio išradinėti jau seniai nebereikia.
 
„Dabar bene „karščiausias“ medicinos taškas - mažai invazyvios operacijos. Ir nors kartais atrodo, kad šios technologijos jau pasiekė funkcionalumo, efektyvumo piką, kasdien atsiranda vis naujų metodikų, sprendimų, padedančių sumažinti operacines rizikas. Visa tai darbe pritaikome kasdien“, - sako Kardiologijos ir angiologijos centro gydytojas kardiologas, intervencinis kardiologas Valdas Bilkis. Tiesa, minimaliai invazyvi chirurgija pasitelkiama tuomet, kai, atsižvelgiant į paciento amžių, lėtines ligas, negalima arba pernelyg rizikinga taikyti klasikinės chirurgijos metodus.
 
Nors klasikines širdies operacijas, kurios buvo atliekamos koreguojant vožtuvines ydas, širdies ritmo gydymą, anglai grubiai vadina „cut and sew“ (prakirpti ir užsiūti – liet.), jų vis dar prireikia. „Natūralu, pasitaiko atvejų, kai turi būti atveriama krūtinės ląsta. O kad būtų galima „dirbti“ su širdimi, reikia ją sustabdyti ir dar prijungti dirbtinės kraujo apytakos aparatą, idant pacientas išgyventų, kol nėra širdies veiklos“, - pasakoja Širdies ir chirurgijos centro 1-ojo skyriaus vedėjas gydytojas širdies chirurgas Vilius Janušauskas.
 

Tiesa, klasikinės operacijos, jei jos atliekamos garbaus amžiaus pacientams, yra laikomos didele intervencija, todėl pasaulyje einama mažiau invazyvių procedūrų link. „Jos yra puiki alternatyva itin sunkios būklės ligoniams, kuriems reikalingos vožtuvų implantacijos arba vožtuvo protezavimas. Pro kateterį implantuojamas vožtuvas sukelia gerokai mažesnę traumą, atliekami minimalūs pjūviai, naudojami naujesni dirbtinės kraujo apytakos aparatai. Taigi intervencijų spektras stipriai keičiasi - jos tampa vis labiau tausojančios pacientą. Galimybę procedūras atlikti saugiai, kontroliuoti procesą, matymą, ką ir kaip daryti atliekant minimaliai invazines procedūras, mums užtikrina naujos technologijos, įvairių rūšių echoskopijos (transezofaginė, transtorakalinė, intrakardinė), rentgenas“, - apie progresą operacinėje kalba V.Janušauskas.
Tačiau didžiausias mažai invazinių procedūrų privalumas, pasak V.Bilkio, tas, kad nebereikia nei atvėrinėti krūtinės ląstos, nei stabdyti kraujotakos - pakanka taikyti vietinę nejautrą: „Operacijos metu galima su pacientu net kalbėtis, jeigu yra poreikis, paklausti, kaip jaučiasi.“
 

„Tausojančios paciento sveikatą, minimaliai invazinės procedūros yra puiki alternatyva itin sunkiems ligoniams, kuriems reikalingos vožtuvų implantacijos arba vožtuvo protezavimas, tačiau atvira chirurginė operacija būtų pernelyg sunkiai pakeliama“, - sako širdies chirurgas Vilius Janušauskas.

  
Tausojama pacientų sveikata
Širdies vožtuvų, aritmijos problemos seniau spręstos tik atviromis operacijomis. Tačiau pastaruoju metu, kaip pastebi V.Bilkis, tai neretai tampa atsarginiu planu. Be to, sunkioms širdies patologijoms gydyti taikomos pažangios vožtuvų implantavimo operacijos yra modernios ir atliekamos kone dvigubai greičiau nei klasikinės chirurgijos būdu. „Visų keturių širdies vožtuvų problemas gydome perkateteriniu metodu jau daugiau nei dešimt metų. Tad iki šių dienų turime didžiulį įdirbį“, - sako prof. A.Aidietis.
 
Aortos vožtuvas su amžiumi kalkėja, susiaurėja ir pacientui diagnozuojama kritinė aortos stenozė. Taikant chirurgines operacijas, po jų žmonės dar gali gyventi apie penkiolika metų. Tačiau esant gretutinių ligų, norint padėti vyresnio amžiaus žmogui, tokia operacija jam pavojinga. O taikant perkateterinius metodus paciento sveikata tausojama ir gyvenimo trukmė po operacijos pailgėja.
Perkateterinė operacija su pasiruošimu trunka apie dvi valandas. „Aortos vožtuvo operacijos metu perkateteriniu būdu pralendame pro arterijas, pro aortą, su specialiu balionu, ant kurio uždėtas vožtuvas, keliaujame iki tikslo ir, balionui vožtuvą išplėtus, šis įstatomas. Statomas biologinis vožtuvas, jis po truputį degeneruoja, bet mes į vieną vožtuvą su laiku galime įdėti dar vieną, ir dar vieną, jeigu reikia. Plaučių arterijos vožtuvas gali būti keičiamas tokiu pat būdu per kateterius“, - galimybes vardija Kardiologijos ir angiologijos centro vadovas. Tokios operacijos metu nereikia nė širdies stabdyti, viskas, kaip profesorius sako, taisoma veikiančiam varikliui. Operacija nereikalauja nė pilnos narkozės, užtenka vietinės. Po tokios minimaliai invazyvios operacijos žmogus gali vos grįžęs į palatą kalbėti, valgyti, su laiku normaliai gyventi.
 
„Mūsų pacientai dažniausiai yra senyvo amžiaus žmonės, neretai aštuoniasdešimtmečiai. Jiems invazyvus operacinis gydymas yra pavojingas. Chirurgai, vaizdžiai tariant, nuo jų atbuli traukiasi, žinodami, tokių operacijų sudėtingumą ir rizikas. Tad jiems ypač svarbi galimybė operacijas atlikti kaip įmanoma mažiau invazyviais būdais. Beje, dabar, kai žmonės sužinojo, kaip patobulėjusios aortos vožtuvų operacijos, net jaunesni pacientai sutinka, kad tokios jiems būtų atliktos“, - sako V.Bilkis ir priduria, jog aortos vožtuvus su komanda jis keičia kiekvieną savaitę - kolektyve trečiadieniai jau žaismingai vadinami aortos vožtuvų diena.
 
Komanda didžiuojasi ir dar vienu reikšmingu laimėjimu - implantavus 50 studijinių aortos vožtuvų, kurių efektyvumas patvirtintas kliniškai, buvo sukaupta daug operacinės patirties. Turint tokį įdirbį Sveikatos apsaugos ministerija užtikrino aortos vožtuvų kompensavimą pacientams.


 
Pirmieji pasaulyje
Medicininės pažangos ir profesionalų dėka širdies vožtuvų operacijos nebėra tokios sunkios, invazyios. Jos pasitarnauja tais atvejais, kai žmogaus sveikatai kyla itin didelė grėsmė.
Vienas tokių pavojų - mitralinio vožtuvo nesandarumas, kai nuplyšusi jo burė, leidžia kraujui pratekėti atgal į prieširdį susitraukus kairiajam skilveliui. Dėl jo kenčia 1,7 proc. populiacijos. Jeigu kraujas grįžta į kairįjį prieširdį ir jame renkasi, didina spaudimą plaučių arterijoje, žmogus dūsta, atsiranda pakitimai plaučiuose. Negydoma būklė gali lemti plautinę hipertenziją ir gyvybei pavojingą širdies nepakankamumą.
 
Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet operuojama 50 tūkst. tokių pacientų, nors atvejų nustatoma penkis kartus daugiau. Tokios operacijos, pasak prof. A.Aidiečio, gana pavojingos. Itin daug įtakos išgyvenamumui ir operacinio metodo  - minimaliai invazyvaus arba klasikinės chirurgijos - pasirinkimui turi tai, kokios būklės yra pacientas, analizuojami širdies rodikliai, pakenkimas jai. 
„Esant asimptominiam mitraliniam nesandarumui kartais taikoma tokia gydymo strategija – budrus laukimas. Laukiama, kol „aparatas“ suges, o tik po to jį bus galima taisyti. Tačiau mes Santaros klinikose prieš dešimtmetį pradėjome daryti šias procedūras pro mažą pjūvį, minimaliai invazyviu būdu, nestabdant širdies. Operacijos metu per mažą pjūvį pagaunama nuplyšusi burė, prisiūnama nauja chorda ir pritvirtinama prie širdies viršūnės. Tokiu būdu burė vėl tampa sandari, o žmogus sveikas“, - pasakoja prof. A.Aidietis.
 
Perkateteriniu būdu Santaros klinikose galima atlikti ir triburio vožtuvo nesandarumo korekcijas, skirtas lėtiniam funkciniam triburio vožtuvo nesandarumui gydyti. Šiuo atveju vietoj trijų vožtuvo burių padaromos dvi – taip pacientui, ką tik turėjusiam ketvirto laipsnio triburio vožtuvo nesandarumą, būklė pagerinama be atviros širdies operacijos. Pažangias triburio vožtuvo operacijas Kardiologijos ir angiologijos bei Širdies ir krūtinės chirurgijos centrų specialistai 2018 m. atliko pirmieji pasaulyje. Dabar gerąja praktika dalijasi ir su užsienio kolegomis.
 
Prieširdžių virpėjimui stebėti – apyrankės 

„Seniau dėl prieširdžių virpėjimo tekdavo atlikti atvirąją širdies operaciją. O dabar pacientai, kurie gydomi perkatereine metodika, gali džiaugtis itin didele sėkme, praktiškai nebuvo atkryčių. Operacinis efektyvumas siekia gerokai daugiau nei devyniasdešimt procentų“, - sako Kardiologijos ir angiologijos centro kardiologas Gediminas Račkauskas.

 
Viena Kardiologijos ir angiologijos centro kardiologo dr. Gedimino Račkausko tyrinėjamų sričių – technologiniai sprendimai, skirti prieširdžių virpėjimui suvaldyti.
„Trečdalis visų insultų yra sukelti būtent prieširdžių virpėjimo. Net dvidešimt penki procentai žmonių, patyrusių tokį insultą, miršta per artimiausius tris mėnesius, dar dvidešimt penki procentai – per metus. Pusė išgyvenusiųjų lieka neįgalūs“, - sako dr. G.Račkauskas.
Vieni pirmųjų bandymų gydyti prieširdžių virpėjimą buvo atlikti atviros chirurginiu būdu. „Įsivaizduokite, kokia tai trauma žmogui. O ir pati operacija trukdavo apie keturias penkias valandas, ir tai tik tuo atveju, kai buvo atliekama specializuotame centre patyrusios kardiologų bei kardiochirurgų komandos. Dabar mūsų centre perkateterinių abliacijų, izoliuojant plaučių venas, per dieną atliekamos keturios, kartais ir penkios“, - sako širdies chirurgas V.Janušauskas.
 
Gydytojai tikina, jog jaunesnio amžiaus pacientams prieširdžių virpėjimas pasireiškia rečiau, tačiau su amžiumi sergamumo kreivė pastebimai kyla. Neretas sulaukęs aštuoniasdešimties turi šią diagnozę. Žinoma, tam tikri rizikos veiksniai, pavyzdžiui, prastai koreguojama arterinė hipertenzija ar nutukimas, fizinis krūvis gali jaunesniam žmogui sukelti prieširdžių virpėjimą, kartais tą lemia genetiniai veiksniai.
 
Kardiologas dr. G.Račkauskas tikina, jog sutrikus ritmui ir būklei kartojantis ilgesnį laiką, įvairiose širdies vietose gali susiformuoti trombas. Pastebėta, jog dažniausiai jis susiformuoja kairiojo prieširdžio ausytėje. „Kad kraujas ištekėtų, prieširdis turi susitraukti. Jam virpant, ataugoje kraujas stovi ir susiformuoja krešulys. Atitrūkęs jis nukeliauja į aortą ir gali patekti į galvos smegenis, sukeldamas galvos smegenų insultą. Tokių gyvenimo baigčių pasitaiko net aštuoniasdešimt procentų iš visų atvejų. Pacientui pajutus prieširdžių virpėjimo simptomus siūlome tris kelius: nieko nedaryti; taikyti medikamentinę terapiją vartojant kraujo krešumą mažinančius vaistus; pritaikyti vienokį ar kitokį perkateterinį gydymo būdą. Nieko nedarant, gyvenimas gali baigtis insultu arba, pavargus kairiajam širdies skilveliui dėl sutrikusio ritmo, gali susiformuoti širdies nepakankamumas“, - aiškina dr. G.Račkauskas.


Gydant prieširdžių virpėjimą pagrindinis tikslas – izoliuoti keturias plaučių venas nuo likusio prieširdžio. Šis gydymo metodas leidžia elektrinį laidumą iš venos į širdį panaikinti pačios venos nenukerpant ar neužsiuvant. „Plaučių venos nebeduoda impulso į širdies raumenį ir ritmas netrinka. Seniau dėl prieširdžių virpėjimo tekdavo atlikti atvirąją širdies operaciją. O dabar pacientai, kurie gydomi perkatereine metodika, gali džiaugtis itin didele sėkme - praktiškai nebuvo atkryčių. Operacinis efektyvumas siekia gerokai daugiau nei devyniasdešimt procentų“, - sako dr. G.Račkauskas.
 
Dar viena metodika prieširdžių virpėjimui gydyti taikoma, kai kateterio gale suformuojamas balionas, kuris dažniausiai yra trijų centimetrų diametro. Balioną įstačius į plaučių veną, galima taikyti radijo dažnio energiją ir elektriškai atriboti plaučių veną nuo visos likusios širdies. „Tarp šių dviejų metodikų skirtumas toks, kad pastaruoju atveju turime vaizdą tiesiogiai iš abliacijos kateterio. Matome, kaip atrodo baliono kontaktas su kairiuoju prieširdžiu. Iki šiol nė viena technologija mums į širdį neleido pažvelgti realiu laiku“, - tęsia kardiologas.
 
Jeigu žmogus, pats to nežinodamas, parą ar dvi praleistų su pasireiškiančiu prieširdžių virpėjimu, insulto rizika jam padidėtų net iki penkių šešių kartų. Kad tam būtų užkirstas kelias, Santaros klinikų specialistai bendradarbiaudami su KTU, Vilniaus, Lundo universitetų mokslininkais kuria prieširdžių virpėjimui stebėti skirtas apyrankes. Šios, užfiksavusios prieširdžių virpėjimą, pradeda vibruoti, net jei žmogus to virpėjimo ir nejunta. Tuomet užrašoma elektrokardiograma, kurią galima tiesiai iš apyrankės nusiųsti į kardiologijos centrą ir specialistai vertina, ar žmogui reikia pasirodyti medikams. Taigi ši nauja technologija padeda atpažinti pavojingą organizmo būklę ir leidžia nustatyti tikslią diagnozę, taip dar labiau padėdama sumažinti insulto riziką.
 
„Jau netrukus per 50 tokių apyrankių bus išdalinta pacientams ir gilinsime tyrimą, kad žinotume, ką dar šioje technologijoje reikia tobulinti. Tačiau konkreti tiriamųjų imtis leis pasiekti tiksliausių rezultatų“, - teigia prof. A.Aidietis ir J.Bacevičius.
„Seniau chirurgija ir kardiologija buvo tarsi atskiros šakos. Vienas specialistas diagnozuoja, kitas – operuoja. Dabar dirbame išvien ir šios šakos tapo viena nuo kitos neatsiejamos. Vyksta nuolatinis komandinis darbas. Dabar, net ir taikant perkateterinius, mažai invazyvius metodus, mes, reikalui esant, visuomet turime „atsarginį išėjimą“ chirurginiais būdais. Tad įvairialypė kartu dirbanti komanda labai pasitarnauja“, - sako gydytojas V.Bilkis ir priduria, jog jau seniai neliko pasiskirstymo, kad štai šis pacientas to gydytojo, o anas – kito.
 
Itin sudėtingos operacijos atliekamos hibridinėse operacinėse, kuriose taip pat dalyvauja multidisciplininė specialistų komanda. Per daugelį metų Kardiologijos ir angiologijos bei Širdies ir krūtinės chirurgijos centrų komanda yra tiek įpratusi dirbti kartu, kad jau užsimerkę žino, kas po ko operacinėje imasi darbo. Viskas sustyguota iki smulkmenų net tada, kai operacinėje dirba apie penkiolika žmonių, o operacija trunka kelias valandas.
Širdies taryboje nuolat vyksta aptarimai, kur kardiologai, kardiochirurgai, echoskopuotojai ir kiti specialistai tariasi, koks sprendimo būdas yra palankiausias konkrečiam pacientui.