Šiaurės Lietuvos medikams – pirmoji nuotolinė COVID-19 gydymui skirta konferencija

Zita Katkienė
2021-01-21
Respublikinė Šiaulių ligoninė drauge su Lietuvos anesteziologų reanimatologų draugija, Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų draugija bei Lietuvos sveikatos mokslų universitetu surengė pirmąją Lietuvoje nuotolinę mokslinę praktinę konferenciją, skirtą COVID-19 ligos gydymui bei slaugai. Konferencija „COVID-19 ligos pagrindiniai gydymo ir slaugos aspektai bei naujovės“ skirta Šiaurės Lietuvos regiono visų specialybių gydytojams ir slaugytojams, dirbantiems COVID-19 ligos gydymo padaliniuose. Pranešimus skaitę profesoriai ne tik iš Kauno, bet ir iš Londono neslėpė dėkingumo už suteiktą galimybę pasidalinti patirtimi, sukaupta gydant COVID-19 sergančius ligonius.
Šiaurės Lietuvos medikams – pirmoji nuotolinė COVID-19 gydymui skirta konferencija
Pirmojoje Lietuvoje nuotolinėje mokslinėje- praktinę konferencijoje, skirtoje COVID-19 ligos gydymui bei slaugai, paskaitas skaitė pranešėjai ne tik iš Lietuvos, bet ir iš Anglijos. Zitos Katkienės nuotr.

Londone siaučiančios COVID-19 audros – iššūkis medicinai
Respublikinės Šiaulių ligoninės direktorius Remigijus Mažeika, pasveikinęs konferencijos dalyvius ir padėkojęs jos organizatoriams, pristatė pranešėjus, dalyvausiančius nuotolinėje konferencijoje. Pasak vadovo, akivaizdi konferencijos sėkmė – pranešėjai, galintys pasidalinti ne tik sukauptomis žiniomis, bet ir asmenine patirtimi.
 
Vienas jų - prof. Tomas Jovaiša, dirbantis Karalienės universitetinėje ligoninėje, esančioje Šiaurės Londone. Gyvendamas intensyvų profesinį gyvenimą, profesorius daug dėmesio skiria ir Lietuvai, už ką medikai jam taip pat dėkojo.
Intensyviosios terapijos skyriuje dirbantis profesorius skaitė pranešimą „Intensyvioji terapija COVID-19 pandemijos metu“. Pranešėjas papasakojo apie ligoninių tinklą, esantį Šiaurės Londone. Jose - 190 intensyviosios terapijos lovų. Karalienės ir Karaliaus Jurgio ligoninėse, priklausančiose vienam tinklui, - 52 reanimacinės lovos. Karalienės universitetinėje ligoninėje iki COVID- 19 pandemijos buvo 22 lovos. Situacija keitėsi sparčiai – intensyvioji terapija šioje ligoninėje jau teikiama per šimtui pacientų.
 
Prof. Tomas Jovaiša palygino situaciją, kurioje dabar yra Lietuva ir Jungtinė Karalystė. Pasak jo, abiejose šalyse ji panaši, tik sergamumo kreivė juda į priešingas puses, nes Anglijoje – daug daugiau naujų atvejų. „Jungtinėje Karalystėje prasidėjusi antroji banga pasiekė itin žymų pablogėjimą, kuris siejamas su naujuoju mutavusiu koronavirusu“, - teigė T.Jovaiša.
Profesorius pasidalino patirtimi, kaip ligoninėje atlaikyti COVID-19 audras, kurios Karalienės ligoninės Intensyviosios terapijos skyriuje buvo visų trijų bangų metu.
Labiausiai pasiteisino medikų sukurtas ir naudojamas 4P principas. Tai yra keturios veiklos sritys: personalas, prietaisai ir priemonės bei patalpos. Jei šios keturios veiklos tinkamai sustyguotos, pasak prof. T.Jovaišos, tarnyba veiks sklandžiai ir susidoros su iššūkiais.
 
Bene daugiausiai pokyčių vyko mokant personalą, nes visko, ko intensyviosios terapijos medikai buvo išmokę anksčiau, dirbant su kovidiniais pacientais, nebereikia. „Viską galima buvo išmesti pro langą. Reikėjo sugalvoti naujus veiklos principus“, - teigė profesorius.
Prietaisai ir priemonės - paprastesnės sritys, nes galima skyrus pinigų jų nusipirkti. Taip pat ir patalpos – jas galima keisti ir pritaikyti naujiems poreikiams. Tai ir daryta: buvo keičiamas kitų skyrių profilis, pritaikoma COVID-19 pacientams gydyti. Sudėtingesni iššūkiais – deguonies tiekimas gydymo įstaigoje. Karalienės ligoninė, kurioje dirba T.Jovaiša, pastatyta neseniai, tačiau pacientų šiuo metu labai daug, jau ribojamas naujų skaičius.
 

Personalas vėl tapo iššūkiu ir ypač dideliu, nes jo pasiskirstymas netolygus. „Stengėmės dalintis pacientais ir tai puikiai veikė, kol ligoninės nebuvo perpildytos. Bet kai pasiekėme maksimumą, padėti vieni kitiems tapo nebeįmanoma. Mūsų intensyvios terapijos lovų skaičius yra antras pagal dydį Šiaurės Londone. Iki Kalėdų dar pavykdavo išlaikyti, kad vienai slaugytojai būtų du pacientai. JK standartas - vienai slaugytojai per pamainą turi būti vienas ventiliuojamas pacientas. Akivaizdu, kad situacija tampa dramatiška, įtampa didžiulė. Dabar vienai slaugytojai jau tenka trys pacientai ir daugiau“, - pasakojo profesorius.
 
Pranešėjas palygino pirmos bei antros bangos sergamumo COVID-19 panašumus ir skirtumus. Nors manyta, kad antros bangos metu bus sergama lengviau, nieko panašaus neįvyko – sergama taip pat sunkiai.
Apžvelgė ir skirtumus tarp šalių, palygino mirštamumą Lietuvoje ir Jungtinėje Karalystėje. Profesorius patarė kalbant apie mirštamumo skaičius nepamiršti konteksto ir žinoti diagnostikos skaičius. Neatsižvelgiant į kontekstą, pasak jo, galima pridaryti keistų išvadų. Standartizuotas mirtingumo rodiklis parodo vidutinį skaičių. Anglijoje jis nekelia didelio susirūpinimo, nes išlaiko standartizuotą skaičių.
 
Vienu metu intensyviosios terapijos paslaugas teko teikti apie 100 pacientų, tada spaudimas buvo itin didelis. Kovo– balandžio mėnesiais mirtingumas buvo apie 40 proc., vasarą sumažėjo iki mažiau nei 30 proc. O dabar vėl išaugo. „Matome, kad sėkmingai intensyviosios terapijos skyriuose galima gydyti, kai bendras skaičius yra iki 6 tūkstančių pacientų. Kai skaičius peržengia šią ribą, sistema yra perkrauta, paslaugų kokybė mažėja, o mirusių pacientų skaičius auga“, - sakė specialistas iš Londono.  
Apibendrindamas pranešimą profesorius T.Jovaišas teigė, jog didelių epidemijų metu, kokia ir yra koronaviruso pandemija, ligoninės negali tvarkytis kiekviena atskirai, tam reikalingi bendri principai, kurie veiktų regiono ar net nacionaliniu mastu.



Inovatyvus gydymas - ne tik reanimacijoje
 Pranešimą „Inovatyvių sprendimų paieška, gydant COVID-19 sergančiuosius“ perskaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos profesorius Andrius Macas. „Puiki idėja surengti konferenciją jūsų krašte. Mums svarbu, kad būtume matomi ir girdimi, nes mūsų darbe daug ne tik sėkmės, bet ir nesėkmės istorijų“, - pradėdamas pranešimą sakė A.Macas.
 
Pasak profesoriaus, gydant sergančiuosius COVID-19 labiausiai norisi inovatyvių sprendimų. Pavyzdžiui, kaip pacientą nunešti į reanimaciją, kaip apvertus laikyti ilgesnį laiką, o gal sumažinti deguonies kiekį. Visa tai yra paieška.
„Galite sakyti – koks čia inovatyvumas, bet vėliau pamatysite, kad jo čia yra, nes visos šalys bando ieškoti naujų gydymo galimybių“, - teigė A.Macas.
Naujovės dažnai pasiteisina, nes akivaizdu, kad pasveikusių daug daugiau nei žuvusių, daugėja sergančių namuose – tai irgi svarbu. Pagrindinis iššūkis, valdant pandemiją, - prasidėjęs vakcinavimas.
 
Didelė sėkmė gydant klastingą ligą – teisingas srautų valdymas. „Reikia gelbėti tuos, kuriuos galima gydyti vietoje. Ir gydyti reikia visur: ne tik reanimacijoje, bet ir kituose skyriuose, šeimos gydytojo institucijoje. Kai visose srityse lydi sėkmė, išauga pasitikėjimas sveikatos apsaugos sistema. Visuomenė šios pandemijos metu mato išaugusį pasitikėjimą gydytojais infektologais, nes jie tapo matomi ir svarbūs.  
Profesorius aptarė ir tai, ką gali daryti šeimos gydytojai pačioje ligos pradžioje. Patariama daugiau stebėti. Net ir pačiam pacientui patariama stropiai aprašyti ligos simptomus – kasdien pasižymėti pokyčius. Tai, pasak pranešėjo, labai padeda.
 
Žmonės visada mediko klausia, kaip man gydytis. Ir jam reikia patarti – kalbėti jautriai. Galima ir apie tai, ką žmogus gali valgyti būdamas namuose. Tai yra užimtumas pacientui, ir tai gali padėti. Patariama vartoti ir vitaminus, kurie gali būti svarbūs gydymo procesui.
„Ši liga generuoja idėjas, draugiškai kalbamės ne tik su pacientais, bet ir su kitų miestų kolegomis ir klausiame, o ką jūs darote vienu ar kitu atveju“, - pasakoja pranešėjas. Net blogėjant paciento būklei svarbu su juo bendrauti, vertinti nerimastingumą, kvėpavimą. Tai profesorius patyrė dar kovo mėnesį gydydamas pirmąją pacientę, Čikagos lietuvę. „Bendraudamas pastebėjau, kad vienuoliktą parą ji jau nepajėgė kalbėti, tad patariau vykti į ligoninę, kur ji pasveiko ir grįžo namo“, - prisimena T.Macas.  
 
Pasak pranešėjo, darbas su pacientu iki stacionaro yra labai didelis. Svarbu jį motyvuoti, o tai įmanoma ne tik dėmesingu klausinėjimu. Būtų gerai pacientui atvykti ir į diagnostikos skyrių. Pasak mediko, dabar jau nebėra iššūkis sergančiajam COVID-19 atvykti į ligoninę ir atlikti reikiamus tyrimus. Antibiotikų skirti, kol nėra tyrimų rezultatų, pranešėjas nepataria. Jei ambulatorinis gydymas neveiksmingas, yra stacionaras, kuriame taikomi inovatyvūs sprendimai, gydant iki šiol nežinoma liga sergančius pacientus.


 
Slaugytojų baimę ir nerimą keitė susiklausymas

Apie COVID-19 sergančiųjų intensyviosios terapijos slaugos ypatumus kalbėjo Lietuvos anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų draugijos pirmininkė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų slaugytoja Daiva Didvalė, kvietusi konferencijos dalyvius į situaciją pažvelgti anestezijos slaugytojo akimis.
 
D.Didvalei Kauno klinikų Anesteziologijos klinikoje tenka dirbti su kovidiniais pacientais bei organizuoti personalo darbą. Medikė prisiminė praėjusių metų balandžio 8-osios naktį, kai į skyrių buvo atvežtas pirmas pacientas, kuriam diagnozuota COVID-19 liga.
„Slaugytojas buvo apėmusi baimė ir nerimas. Patyrėme daug sunkių emocinių, profesinių išgyvenimų. Šiandien slaugytojai jau kitokie – esame susiklausę“, - sakė slaugos specialistė.
 
Keistis padėjo vykę mokymai, paskaitos, dalinimasis informacija, stebėjimas, ką daro kitos pasaulio šalys. Pasak D.Didvalės, intensyviosios terapijos slaugytojos apima du darbo barus, tačiau pirmiausia - apsauga. Medikės mokėsi apsaugoti save, po to – komunikuoti. Paaiškėjo, kad dauguma nesinaudoja elektroniniais paštais, kur pateikiami nurodymai, informacija.
Tačiau svarbiausia jos mokėsi intensyviosios terapijos slaugytojų darbo. Anestezijos slaugytojoms ir elektrokardiogramos užrašymas, ir ligonio intubavimas, pasėlio paėmimas iš vamzdelio – iššūkis.
 
Sėkmingas darbas priklauso ir nuo teisingų darbo krūvių, kai vienai slaugytojai tenka trys pacientai. Pranešėja papasakojo ir apie įprastą darbo dieną, kuri prasideda 8 valandą. Komandoje dirba viena anestezijos slaugytoja ir intensyviosios terapijos slaugytoja, kuri mokė nepatyrusią medikę. Pirmiausia abi apsirengia apsauginiais drabužiais ir eina į intensyviosios terapijos palatą. Komandos keičiasi kas tris valandas.
Slaugytojoms svarbi ir darbo aplinka. Ypač kreipiamas dėmesys, ar reikiamose vietose yra algoritmų, atmintinių skelbimai. „Kai slaugytojos pavargusios ir nusiplūkusios, atmintinės būtinos. Net kaip pacientą apversti, turi būti atmintinė: vienos algoritmus pasižiūri internete, kitos – pasikabina ant sienos“, - pasakojo D.Didvalė.
 
Pranešėja kalbėjo ir apie dokumentacijos pildymą, kas taip pat tapo iššūkiu. Intensyviojoje terapijoje daug dokumentų, tad kalbėti tenka apie jų pildymą „švarioje“ ir „nešvarioje“ zonoje. Reikia žinoti, ir kaip paruošti nuo užkrato iš skyriaus su pacientu atkeliaujančią ligos istoriją. Anot pranešėjos, todėl itin svarbu, kad kuo daugiau dokumentacijos būtų elektroninėje erdvėje. Baigdama kolegėms slaugytoja patarė niekada nenustoti mokytis ir neprarasti pozityvumo bei bendrystės.


 
Tikslas – išvengti reanimacijos
Respublikinės Šiaulių ligoninės Infekcinių ligų skyriaus vedėjas gydytojas infektologas Aidas Kaušas ir Infekcinių ligų skyriaus gydytoja infektologė Zinaida Kovaliova pasidalino įžvalgomis bei praktinėmis rekomendacijomis dėl COVID-19 ligos pacientų gydymo kokybės ir gerinimo. Gydytojas infektologas A.Kaušas sakė, kad norėtųsi grįžti į 2020-ųjų pradžią, kai skyrius buvo 18 vietų, dirbo 4 gydytojai infektologai. Bet staiga atėjo kovidas. Pradžioje buvo pirmas karantinas, vėliau - daug žadanti vasara ir tada ruduo, kai skyrius pradėjo pildytis negailestingai, o ligoninėje iš vieno Infekcinių ligų skyriaus išaugo penki kovidiniai skyriai.
 
Anot A.Kaušo, dabar į Infekcinių ligų skyrių patenkantys pacientai yra sunkesnės būklės, sergantys savaitę ir ilgiau. Pažeidimai atvykus jau būna ne tik virusiniai, bet ir bakteriniai, todėl ir būklės sunkesnės. Daugumą pacientų vargina dar ir papildoma patologija, kuri blogina sveikimo prognozę. Dažniausios: cukrinis diabetas, bronchų astma, inkstų nepakankamumas.
Šiuo metu 99 proc. į skyrių guldomų pacientų reikalinga deguonies terapija. Todėl įsotinimas deguonimi nuolat stebimas. Kiek geresnė paciento situacija suteikia optimizmo. Šiuo metu skyriuje yra du dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatai, kurie nuolat naudojami. Medikus džiugina, kad pacientai sveiksta ir išvengiama reanimacijos. Juolab kad ir jie patys nenori šios intubacinės-agresinės procedūros. Tik negerėjant būklei, pacientas keliamas į Reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrių tolesniam gydymui. 
 
Gydymui skiriamas ir antivirusinis vaistas „Remdesiviras“. Pasak mediko, vaisto skyrimą riboja paciento būklė bei kiti parametrai, todėl jis gali būti skiriamas ne visiems. Pagal poreikį šis vaistas skiriamas ir atraminėse -Telšių bei Mažeikių - ligoninėse gydomiems pacientams.
Neišvengia pacientai ir komplikacijų, kurios gali būti ankstyvos, vėlyvos ir autoimuninės. „Nutinka ir taip, kai po dvi savaites trukusio gydymo pacientas jau viena koja namuose, bet staiga pablogėja inkstų funkcija, jis yra dializuojamas, bet dializės nepadeda ir pacientas miršta. Įvyksta ir insultai, pneumotoraksai, kitos komplikacijos“, - sakė pranešėjas.
 
Gydytojas dėkingas atraminėms Mažeikių ir Telšių ligoninėms. „Kai mums buvo sunkus periodas, kai kasdien nežinojome, kiek bus pacientų, ligoninės sutiko paimti ir sunkios būklės pacientus, net ir Šiaulių gyventojus. Ypač dėkoju Ilgalaikio gydymo ir geriatrijos centrui, kur taikoma kovidinė slauga, taip pat Plungės, Radviliškio ir Kuršėnų slaugos skyriams“, - kolegoms, gal net ir dalyvaujantiems nuotolinėje mokslinėje – praktinėje konferencijoje, dėkojo A.Kaušas.  
Gydytoja infektologė Z.Kovaliova pranešimą pradėjo nuo statistikos. Pasak gydytojos, praėjusių metų gruodžio mėnesį Respublikinė Šiaulių ligoninė pagal pacientų, gydytų nuo COVID-19 ligos, skaičių buvo trečia šalyje.
„Pacientai gana sunkios būklės, beveik 76 proc. išsivystė pneumonija“, - sako medikė.
 
Nuo rugsėjo mėnesio iki metų pabaigos gydyti 1049 ligoniai.
„Kalbant apie šiandieninę situaciją, sergamumas mažėja. Kiek kitaip rajone: Šiaulių mieste sumažėjo per pusę, rajone - truputį mažiau. Bet skaičiai teikia vilties, tikimasi, kad jiems mažėjant, mažės ir stacionarinio gydymo poreikis, taip pat ir mirčių“, - sako Z.Kovaliova.  
Pranešėja trumpai apžvelgė COVID-19 sergančiųjų gydymą priešvirusiniais medikamentais.
„Nuo pavasario turėjome daug vilties teikiančių vaistų, tačiau dauguma jų nepasitvirtino ir šiuo metu turimi trys patvirtinti vaistų variantai. Kiti net nerekomenduojami skirti gydant COVID-19“, - sako gydytoja.  
 
Ji dar kartą priminė COVID-19 ligos patogenezę – bendrus ligos kilimo, eigos ir baigties dėsningumus. Pasak specialistės, pirmiausia būna lengva COVID-19 forma, kuri ir pasibaigia kaip virusinė infekcija. Prie sunkesnių formų įvyksta organizmo sistemos reaktyvacija ir diagnozuojamas ne tik plaučių pažeidimas, bet ir koaguliopatijos (padidėjęs kraujo krešumas) bei kitų organų pažeidimai, lydimi blogesnių išeičių. Tad sergantiems viena liga išryškėja ir kitų organų pažaida: inkstų funkcijos nepakankamumas, miokardo infarktas, kepenų pažeidimas. Viskas vyksta pagal stadijas – iš pradžių prasideda nuo tiesioginės viruso pažaidos. Antroje stadijoje jau kartu su viruso pažaida vyksta ir uždegiminės sistemos reaktyvacija, o paciento būklė blogėja. Paprastai šioje stadijoje ir atsiranda deguonies poreikis, o pacientai dažniausiai patenka į ligoninę. Tuomet dar galima tikėtis ir efektyvesnio priešvirusinio vaistų poveikio, bet jau atsiranda priešuždegiminės reakcijos slopinimas.
 
Patyrusi infekcinių ligų specialistė Z.Kovaliova pasidalino ir praktinėmis rekomendacijomis, kurios ypač reikalingos į skyrių atėjusiems dirbti kitų specialybių gydytojams. Aptarė dažniausias būkles ir gydymą, pacientų, sergančių ir gretutinėmis ligomis, gydymą, pateikė patarimų, kaip taikyti antibiotikų terapiją, „Remdesiviro“ skyrimą. Medikams svarbios ir paciento išrašymo subtilybės, nes vienas išrašomas jau visai pasveikęs, kitas dar tęs gydymą ambulatoriškai ir turės saviizoliuotis.
Gydydami sergančiuosius COVID-19 medikai dirba komandoje. Infektologė ragino kolegas nepamiršti, kad tik dirbant komandoje pasiekiamas reikiamas efektas.  
 
Naudingą pranešimą „Deguonies terapijos metodai iki dirbtinės plaučių ventiliacijos“ skaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytoja anesteziologė-reaniamtologė dokt. Vilma Traškaitė, kuri pasidalino praktiniu vadovu, kaip ir kokius deguonies terapijos metodus reikėtų taikyti skirtingose klinikinėse situacijose. Pranešimą „Deguonis – ar tik vaistas“ – skaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytojas anesteziologas-reanimatologas dokt. Ainius Žarskus, akcentavęs perteklinio deguonies skyrimo žalą žmogaus organizmui.
 
lsveikata.lt „Facebook“. Būkime draugai! 

Komentuoti:

Vardas:
Komentaras:

    Gydytojas ir pacientas


    Antros inksto transplantacijos belaukiant

    Antros inksto transplantacijos belaukiant

    Prieš aštuonerius metus lėtine inkstų liga sergantis Tomas (40 m.) iš mamos gavo antrą gyvenimą – jam b...
    Ligoninei dovanotas vertingas prietaisas suteiks saugumo ir gydytojui, ir pacientui

    Ligoninei dovanotas vertingas prietaisas suteiks saugumo ir gydytojui, ir pacientui

    Respublikinės Šiaulių ligoninės medikams atvežta vertinga dovana. Šiaulių Rotary klubas „Harmonija“, vad...

    Budinti vaistinė


    Kodėl vaistinėje nėra medžiaginių kaukių?

    Kodėl vaistinėje nėra medžiaginių kaukių?

    Pandemijos pradžioje, kai visame pasaulyje buvo sunku užtikrinti reikiamą apsauginių kaukių kiekį, daug žmonių ėmė jas savaranki&s...
    „Camelia“ vaistinėse įrengti pirmieji kabinetai, atitinkantys reikalavimus skiepijimui

    „Camelia“ vaistinėse įrengti pirmieji kabinetai, atitinkantys reikalavimus skiepijimui

    Nacionalinis visuomenės sveikatos centras (NVSC) patvirtino, kad ūkinės komercinės veiklos sąlygos – patalpos, įranga, dokum...

    Sveika šeima


    Švęskite penkiasdešimtmetį!

    Mes linkę gyventi pagal planą: baigti mokyklą, stoti į aukštąją, sukurti šeimą, įgyti profesiją... Viskas tarsi suplanuota. Tačiau, panašu, ties penkiasdešimt metų planai baigiasi. „O iš tikrųjų jie tik prasideda, kai gali pradėti gyventi sau ir pagal save“, – pastebi psichologinės...

    Sveikatos horoskopas


    Vasario 1-7 d.

    Avi­nas
    Sap­nai, su­sap­nuo­ti pir­ma­die­nio nak­tį, pil­dy­sis ar­ti­miau­siu lai­ku. Penk­ta­die­nį jau­si­te ener­gi­jos ir ge­ros nuo­tai­kos ant­plū­dį. Sa­vait­ga­lį eu­fo­ri­ja kiek nu­slūgs, ta­čiau nu­si­min­ti ne­ver­ta - ūpas pa­kils, jei at­si­pa­lai­duo­si­te namie su knyga ar karštoje vonioje.

    Pakalbėkim apie tai


    Svetur


    Ar Joe Bidenas panaikins mirties bausmę?

    Joe Bidenas - pirmasis JAV prezidentas, atvirai priešinęsis mirties bausmei ir ne kartą sakęs, kad baudžiamosios justicijos reforma yra pagrindinis jo administracijos prioritetas. Vienas žingsnių, kurį Baltųjų rūmų galva galėtų žengti vienašališkai, būtų sušvelninti mirties bausmę keturiasdešimt dev...

    Redakcijos skiltis


    Komentarai


    Gerovės valstybės miražai
    Henrikas Vaitiekūnas Gerovės valstybės miražai
    Svetimų pokalbių pasiklausymai
    Henrikas Vaitiekūnas Svetimų pokalbių pasiklausymai
    Loterijos – pramoginės kultūros dalis?
    Gediminas Navaitis Loterijos – pramoginės kultūros dalis?

    Naujas numeris

























    Alergijos tyrimai ir konsultacijos - Allergomedica