Anot jos, tai paaiškėjo po vaistus gaminusios įmonės „Santonika“ vidinio tyrimo.
„Klaidos priežastimi buvo įvardintas dėžučių supainiojimas jas gaminusioje spaustuvėje ir nepakankami kontrolės veiksmai“, – rašoma tarnybos pranešime.
Pati tarnyba įmonėje liepos ir rugsėjo mėnesiais atliko du neplaninius patikrinimus.
Per pirmą patikrinimą nustatyta „nepakankama kontrolė gamybos proceso metu“, o per antrąjį vertinta, ar „Santonika“ tinkamai pašalino nustatytus veiklos trūkumus.
 
Įmonė taip pat atliko auditą spaustuvėje ir rekomendavo imtis didesnės klaidų prevencijos, taip pat sugriežtino savo kokybės kontrolės procedūras prieš leidžiant naudoti gamyboje iš spaustuvės gautą dėžučių siuntą.
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba taip pat žada sutrumpinti laiką tarp planinių įmonės „Santonika“ patikrinimų.
Liepos pabaigoje iš rinkos atšaukta beveik 2 tūkst. „Santonika“ gaminto morfino pakuočių, mat nustatyta, kad jo ampulės sudėtos į kito preparato – atropino sulfato – dėžutes.
Toks incidentas Lietuvoje įvyko pirmą kartą.