Melanomos gydymas juda personalizuotos medicinos linkme
NVI Chemoterapijos skyriaus su dienos stacionaru vedėja, gydytoja onkologė chemoterapeutė doc. dr. Birutė Brasiūnienė, pagrindinė mokslinės praktinės odos vėžio ir melanomos diagnostikos bei gydymo konferencijos vedlė tikina, jog tiek išplitusio odos vėžio, tiek melanomos ir jos retų formų gydymas – išlieka viena aktualiausių onkologijos temų.
 

„Odos vėžys yra dažna vėžio forma ir tarp vyrų, ir tarp moterų. Tiek ją diagnozuojant, tiek gydant svarbus dermatologų, patologų, onkologų chirurgų, chemoterapeutų, radioterapeutų, plastikos chirurgų ir kitų specialistų bendradarbiavimas. Kuo anksčiau ši vėžio forma diagnozuojama, tuo geresnės pasveikimo prognozės. Nors odos melanoma rečiau diagnozuojama nei kiti odos vėžiai, tačiau yra agresyvus vėžio tipas, išplitusių stadijų atvejai reikalauja sudėtingo inovatyvaus gydymo“, – teigia NVI Chemoterapijos skyriaus su dienos stacionaru vedėja, gydytoja onkologė chemoterapeutė doc. dr. Birutė Brasiūnienė.

 
Konferencijoje pristatyti ir reti odos vėžio atvejai, kaip Merkelio ląstelių karcinoma, uvealinės, gleivinių melanomos, jų diagnostikos ir gydymo patirtys. Kažkada šie atvejai sulaukdavo blogiausių prognozių dėl retumo ir standartizuoto gydymo nebuvimo, tačiau vystantis mokslui, plėtojant personalizuotos medicinos modelį, tikimasi naujų gydymo galimybių pacientui.
 
Kaip ir kitų lokalizacijų vėžio, taip ir odos vėžio ir melanomos diagnostika bei gydymas eina personalizuotos medicinos linkme, daugėja žinių apie prognostinius, predikcinius faktorius, plečiasi inovatyvių vaistų klinikinių tyrimų galimybės. „Kuo daugiau sužinome apie konkretaus ligonio vėžio tipą, jo patologines grandis, tuo specifiškiau galime parinkti gydymą bei tikėtis sėkmingesnių rezultatų. Tai ypač aktualu kalbant apie retas odos vėžio ar melanomos formas, kurioms standartinė chemoterapija neveiksminga, o ir inovatyvūs gydymai skiriami gydyti kitas odos vėžio ar odos melanomos formas, šiems retiems atvejams - ne visada veiksmingi“, – sako doc. dr. B.Brasiūnienė ir priduria, jog inovatyvūs gydymo būdai (taikinių terapija, imunoterapija) skiriami išplitusia melanoma sergantiems pacientams.
 
Pasak jos, odos melanomos atveju taikinių terapija ar imunoterapija - išplitusių stadijų atvejais, priklausomai nuo BRAF mutacijos – rekomenduojama  antros, trečios eilės metastatinės ligos gydymui. Inovatyvūs gydymo metodai skiriami ir ankstyvesnių odos melanomos stadijų atvejais, po operacinio gydymo, taip pasiekiami geresni gydymo rezultatai. Daugėja klinikinių tyrimų ir gerų gydymo rezultatų, gydant melanomos metastazes kepenyse derinant kelis vietinio gydymo metodus.
 
Odos vėžio ir melanomos gydymo tarptautiniuose kongresuose specialistai pristato savo patirtis ir apie melanomos CNS metastazių gydymo naujienas, nėštumo ir melanomos atvejus bei kitas sudėtingas situacijas, kurios šiuolaikinių diagnostinių ir gydymo priemonių pagalba tampa valdomomis su gerėjančiais gydymo rezultatais. Tačiau Lietuvoje pacientų sergančių odos vėžiu ir odos ar kitų sričių melanoma gydymas, deja, dar nėra toks, kokį rekomenduoja tarptautinės specialistų gairės ir kokį gauna kitų šalių sergantieji.
 
„Išplitusio plokščialąstelinio odos vėžio, III stadijų odos melanomos ar retų ne odos melanomos, odos vėžio formų atvejais nėra kompensuojamų inovatyvių vaistų, ligoniams tegalime pasiūlyti senąją chemoterapiją arba stebėjimą. Be abejonės, inovatyvių vaistų prieinamumas Lietuvoje išlieka labai aktualiu klausimu: tiek ši mūsų organizuojama konferencija, tiek kitos inciatyvos, diskusijos šalia edukacinių, praktinių tikslų visada turi ir dar vieną tikslą - ieškoti sprendimų ir prisidėti gerinant šią situaciją“, – sako doc.dr. B.Brasiūnienė.


 
Atsakingas pacientas – geresnės prognozės
Galvos-kaklo ir odos navikų chirurgijos skyriaus vedėja, gydytoja otorinolaringologė Jolita Gibavičienė konferencijoje pristatė odos bazoląstelinės karcinomos klinikinius atvejus bei nosies srities odos vėžio chirurginį gydymą, jo iššūkius ir galimybes.

„Kai žiūri į žmogų, labiausiai atkreipiame dėmesį į akis ir nosį. Tad visa, kas yra blogai, navikas, defektas, išsyk krenta į akis. Turime nemažai pacientų, kuriems diagnozuotas bazoląstelinis nosies vėžys, ir nors jis nėra mirtinas, metastazių procentas mažas, tačiau navikas ilgainiui augdamas infiltruoja aplinkinius audinius – gali peraugti kremzles, suardyti nosikaulius. Šios ligos pirmasis gydymo pasirinkimas yra chirurgija: radikalus naviko pašalinimas bei funkcijos ir estetikos atstatymas. Spindulinis gydymas taikomas rečiau, nes po šio gydymo galimas naviko recidyvas po penkių ar dešimties metų. Po spindulinio gydymo chirurgijos rezultatai tiek radikalumo, tiek estetikos prasme yra mažesni“, - sako Galvos-kaklo ir odos navikų chirurgijos skyriaus vedėja, gydytoja otorinolaringologė Jolita Gibavičienė ir priduria, jog chirurgija yra klasikinis mokslas ir ką nors naujo išrasti onkologinės ligos atveju sudėtinga.

 
Tiesa, svarbu kalbėti ne tik apie melanomą, bet ir apie kitus, kad ir mažiau agresyvius odos navikus. Juo labiau, kad bazoląstelinės karcinomos Lietuvoje diagnozuojamos gana dažnai, o tai susiję su saule, ultravioletiniais spinduliais, visuomenės senėjimu.
Deja, nei melanomai, nei šiems navikams prevencinių programų nėra. „Žmogus tarsi automobilis, laikas nuo laiko jam reikalinga technikinė apžiūra. Kaip nevažiuojame su gendančia mašina, taip neturime sau leisti nekreipti dėmesio į sveikatą, ja pirmiausia turime rūpintis patys, ne gydytojas, ne prevencinės programos, o pats žmogus turi būti labiausiai tuo suinteresuotas“, – tikina otorinolaringologė. Tiesa, pasak gydytojos, reikėtų glaudžiai bendradarbiauti pacientui su šeimos gydytoju ir nepamiršti profilaktiškai apsilankyti pas dermatovenerologus, kurie prisidėtų prie ankstyvos melanomos diagnostikos. Juo labiau, asmenine onkologinių susirgimų prevencija turi rūpintis tie, kurių šeimose, artimųjų rate jau buvo diagnozuotų melanomos atvejų. Tik į specialistus reikia kreiptis tikslingai, su šeimos gydytojų siuntimais. Vis tik, dar nemažai žmonių apie melanomą sužino kreipdamiesi į estetinės dermatologijos klinikas, kuriose nori pašalinti jiems, tarkime, vizualiai negražų apgamą, o ne į dermatovenerologus, kurie specializuojasi onkologijoje.
 
„Privačiose ar estetinės dermatovenerologijos klinikose chirurgiškai ar lazeriu atlikus odos darinio pašalinimą, jis toliau netiriamas, neatliekama biopsija. Tokiu atveju, žmogus nė nežino, tai buvo piktybinis ar ne navikas, jei piktybinis, kiek ta liga buvo pažengusi ir gyveno negaudamas reikiamo gydymo. Tarkime, bazoląsteliniam vėžiui pusė metų negydymo kartais stipriai situacijos nepablogins, o melanoma – agresyviausias odos navikas ir metastazuoja visur, greitai progresuoja. O ligai atsinaujinus ir pacientui patekus į onkologų rankas, pastariesiems tenka imtis detektyvo darbo, ieškant pirminio melanomos pirminio židinio, kuris pašalinus kažkada kažkur kitur nebuvo tirtas“, – iššūkiais dalijasi gydytoja.
 
Nors pirmų stadijų melanomų ir Lietuvoje nustatoma daugiau, nuo šios ligos agresyvių formų mirtingumas didelis. Nauji medikamentai didina išgyvenamumą penkių metų perspektyvoje, tačiau melanoma vis tiek išlieka itin agresyvi onkologinė liga, vis dar nusinešanti be galo daug gyvybių. „Mūsų visuomenėje reikia dar labai aktyviai, stipriai ugdyti sąmoningumą asmens sveikatos klausimais, reguliarus tikrinimasis turi būti įaugęs į kraują. Gydytojai, visų specializacijų, taip pat turi būti gerai susipažinę su onkologijos aktualijomis, diagnostinėmis naujienomis, kad galėtų ne tik laiku pastebėti ligą, bet ir pacientą nukreipti tikslingam tolimesniam onkologiniam ištyrimui ir iškovoti ilgesnio gyvenimo galimybę. Dėl to šios mūsų konferencijos, manau, ir yra nepamainomos tiek mūsų šalies medikams, tiek kolegoms iš kitų šalių“, – sako J.Gibavičienė.


 
Retos melanomos formos – ne mažesnis pavojus
Nacionalinio vėžio instituto Onkoginekologijos skyriaus gydytojas akušeris ginekologas, dr. Kastytis Žilinskas bei Bendrosios ir abdominalinės chirurgijos ir Onkologijos skyriaus gydytojas chirurgas dr. Audrius Dulskas sutartinai tvirtina, jog nors melanoma dažniau laikoma  išskirtinai odos vėžiu, retos jos formos aptinkamos ir kituose organuose, gleivinėse ir yra nemažiau pavojingos.
 
„Moters lyties organų melanomos piktybiniai navikai yra ypač reti, tai labiau kazuistika, tačiau jie tokie vis tiek yra. Gleivinių melanoma gerokai retesnė nei odos, atskiri atvejai sudaro mažiau nei 0,03 procento visų melanomų. Dažniausiai piktybiniai navikai – beveik 95 procentai visų lytinių organų melanomų - aptinkami išoriniuose moters lyties organuose: vulvoje, lytinėse lūpose ir makšties gleivinėje. Retesniais atvejais melanoma gali būti randama ir gimdos kaklelio gleivinėje – iš viso pasaulyje yra aprašyta tik apie šimtas tokių atvejų nuo 1960-tųjų, kada ir buvo atrasta, jog gimdos kaklelyje taip pat yra melonocitų – ląstelių, iš kurių ir vystosi melanoma. Tad melanoma moters lyties organuose gali būti ir pirminis židinys, ne tik metastazės. Per trisdešimt penkerius mano darbo metus gimdos kaklelio melanomą man teko diagnozuoti vieną vienintelį kartą, tad tai tikrai reta. Tuo tarpu vulvos ir makšties melanomos yra dažnesnės nei gimdos kaklelio, jų esu diagnozavęs apie dešimt atvejų. Moters lyties organuose melanoma gali būti randama ne tik kaip pirminis onkologinės ligos židinys, bet ir metastazės. Tuomet tenka pirminio židinio ieškoti odoje“, – sako dr. K.Žilinskas.
 
Moterų lyties organų gleivinių melanoma yra itin agresyvi liga, tad išgyvenamumo galimybės penkiems metams yra gana menkos net ir diagnozavus pirmą A stadiją. Tokiu atveju, pirmus penkerius metus išgyvena tik apie 25 procentai moterų, diagnozavus antrą stadiją – vos 14 procentų, o nustačius trečiąją stadiją penkerių metų neišgyvena beveik niekas ir miršta per pirmuosius metus.
„Kalbant apie tuos dešimtį atvejų, kuomet melanomą diagnozavome moterims vulvoje ir makšties srityje, tai dažniausiai buvo antroji vėžio stadija. Dalis pacienčių išgyveno, tačiau visumoje penkerių metų išgyvenamumas vis tiek menkas. Nustačius melanomą moters lyties organuose, žinoma, pirmiausia taikomas chirurginis gydymas, stengiantis kuo radikaliau ir kuo plačiau naviką išpjauti. Kartais tenka pašalinti ir visą gimdos kaklelį, atlikti radikalias histerektomijas, šalinti limfinius mazgus. Nustačius tikslią ligos stadiją ir pavykus operacijai, kitas gydymo etapas yra chemoterapija arba imunoterapija. Jeigu naviką pavyksta radikaliai pašalinti, pacientė gali išgyventi iki trejų metų, o jeigu pirminio naviko pašalinti radikaliai neįmanoma, išgyvenamumas net ir skiriant chemoterapiją, imunoterapiją siekia vos devynis mėnesius“, – sako gydytojas akušeris ginekologas ir priduria, jog nepaisant to, kad tai yra ypatingai retos ligos, jos egzistuoja ir nevalia apie jas pamiršti. Kadangi mokslo proveržis stebimas tiek chemoterapiniame, tiek imunoterapiniame gydyme, tikimasi, kad išgyvenamumo rezultatai kasmet gerės.
 
NVI specialistai įspėja, jog ginekologinė melanoma pavojingiausia moterims nuo šešiasdešimties metų amžiaus. Deja, pas onkologus jos atkeliauja jau su pažengusiomis stadijomis. Kodėl? „Todėl, kad vengia reguliariai lankytis pas ginekologus. Turiu pasakyti, jog dalis išgyvenimo galimybių priklauso nuo pačių moterų. Pasibaigus menstruacijoms, prasidėjus menopauzei klaidinga manyti, kad jau niekas negresia, atvirkščiai, tuomet kaip tik ir didėja vėžinių susirgimų grėsmė. Laikas mesti tą atidėliojimą, vengimą eiti pas specialistus ar kažko gėdytis, kuo anksčiau diagnozuojama gleivinių melanoma, tuo didesnės išgyvenamumo galimybės bent penkeriems metams. Lygiai tą patį galima pasakyti ir apie moterų aktyvumą dalyvaujant prevencinėse vėžio patikros programose, kaip, tarkime, gimdos kaklelio vėžio. Nesitikrindamos reguliariai moterys nuosprendį gali pasirašyti pačios ir baigtis bus liūdna“, – mintimis dalijasi dr. K.Žilinskas.
 
Beje, gydytojas įspėja, vėžio niekuomet neskauda, tad pati moteris apie onkologinę ligą gali ilgai neįtarti, tačiau ja sirgti, ypač pradinėse stadijose. Tad apie ligą gali įtarti tik specialistai, tačiau savo sveikata turi būti suinteresuotos pačios moterys.
Tokios pat retos ir greitai progresuojančios melanomos aptinkamos ir anorektalinėje srityje. Per dešimt metų Nacionalinio vėžio instituto chirurgai chirurginiu būdu gydė vos septyniolika atvejų. Iš visų melanomų tai yra trečia lokalizacija po odos ir akies melanomos, bet ši patologija taip pat laikoma itin agresyvia, o tai reiškia, jog gydymas reikalingas kuo skubesnis. Tačiau dėl ligos agresyvumo, kartais onkologai negali padėti jau niekuo.
 

„Išgyvenamumas, diagnozavus šią patologiją siekia vos aštuoniolika mėnesių, ypač tais atvejais, kuomet liga nustatoma vėlyvose stadijos. Be to, jokia specifinė simptomatika, kuri leistų ligą diagnozuoti anksčiau, deja, nepasireiškia. Ji diagnozuojama arba per vėlai, arba atsitiktinai, tarkime, operuojant hemorojinius mazgus ar polipus ir atlikus biopsiją. Dažniausi simptomai: pakraujavimas iš išangės, išangės srities niežulys, maudimas, diskomfortas, tuštinimosi sutrikimai. Tačiau jie būdingi bet kuriai anorektalinės srities patologijai, ypač hemorojui“, – perspėja Onkologijos skyriaus gydytojas chirurgas dr. Audrius Dulskas.

 
Šios retos melanomos dažniau diagnozuojamos moterims nei vyrams, nuo penkiasdešimties iki aštuoniasdešimties metų. Kadangi profilaktiškai pas proktologus vaikšto labai retas, tai dar labiau apsunkina savalaikę agresyvios onkologinė ligos diagnostiką. Gydytojas primena, jog pajutus bent kelis iš minėtų simptomų – delsti negalima, būtina pasitikrinti.
 
Iš tų septyniolikos atvejų, kuriuos teko gydyti Nacionalinio vėžio instituto onkologams išvada viena – liga itin agresyvi ir jos išeitys nepatenkinamos. „Chirurginis gydymas gali būti lokalus arba radikalus. Pirmuoju atveju išpjaunamas tik darinys išangėje, išsaugant gerą gyvenimo kokybę; antruoju atveju – šalinama visa išangė su limfmazgiais ir tas baigiasi stomos maišelio išvedimu ir dėl to nukenčia paciento gyvenimo kokybė. Nauji gydymo metodai, taikinių terapija taip pat menkai padeda šią patologiją gydyti, nors odos melanomai toks gydymas geras net ir diagnozavus ketvirtą stadiją“, – sako dr. A.Dulskas ir priduria, jog retų melanomos formų gydymas šalyje komplikuotas ir dėl brangių, inovatyvių vaistų prieinamumo. Inovatyvių vaistų prieinamumas apsunkintas gali būti ir dėl to, kad pacientų yra per mažai, populiacija nedidelė, tačiau tam tikrais atvejais vaistų prieinamumo problemas padeda spręsti Retų ligų komisija bei Valstybinė ligonių kasa.  
 
Retas melanomos formas gydantys specialistai sako, jog visuomenės švietimas apie onkologinius susirgimus, net ir retas formas, turi būti kuo didesnis. Mat pacientai, reguliariai tikrindamiesi, aktyviai dalyvaudami prevencinėse programose gali padėti išsaugoti savo gyvybę. Onkologų rankose sprendimų yra, tačiau jų nepakaks, jeigu sveikata nesirūpinsime patys.

---

 
Trys klausimai vadovui
NVI vadovė, profesorė Sonata Jarmalaitė.

- Konferencijoje pristatėte naująjį Europos kovos su vėžiu planą ir personalizuotos medicinos perspektyvas odos vėžio, melanomos ir kitų vėžio lokalizacijų gydymo kontekste. Ką jau turime įgyvendinę Lietuvoje?
- Pastaruoju metu taikome personalizuotą diagnostiką, leidžiančią nustatyti BRAF geno mutaciją pažengusiam vėžiui gydyti ir galime pacientams skirti specifinę – taikinių terapiją. Kitais atvejais gali būti taikoma imunoterapija, tačiau iki tol turi būti išnaudotos kitos gydymo galimybės. NVI šiuo metu yra prieinamas pažangiausias onkologinis gydymas, tik kitose šalyse vaistų spektras kiek didesnis, nei Lietuvoje. Galbūt tą lemia ir mūsų populiacijos mažumas ir sveikatos sistemos, ligonių kasų galimybės bei resursai. Kai kurie vaistai vėžio gydymui Lietuvoje vis dar registruojami vėliau nei kitose Europos šalyse.
Gydant melanomą, kaip ir kitas onkologines ligas, būtinas individualizuotas precizinis požiūris į diagnostiką ir gydymą. Šiuolaikinės technologijos leidžia nustatyti vėžio biologiją, numatyti ligos prognozę, tad ir gydymas turi būti skiriamas personalizuotai. Rezultatas akivaizdus – prieš dešimt metų, kai neturėjome galimybių taikyti personalizuotos medicinos sprendimų melanomų terapijoje, pacientų, sergančių metastazavusiais navikais, išgyvenamumas siekė vos penkis procentus. Dabar penkerių metų išgyvenamumas siekia penkiasdešimt procentų. Tai didžiulis pasiekimas per dešimtmetį. O juk užtruko sukurti infrastruktūrą vėžio diagnostikai, išmokti taikyti personalizuotą mediciną. Tačiau dabar turime didelį pasiekimą onkologijoje – pirmą kartą genetinė vėžio diagnostika (konkrečiai – EGRF testas) yra apmokama PSDF lėšomis. Iki šiol galiojusi sistema mūsų netenkino, mat naujas vaistas buvo registruojamas ir kompensuojams PSDF lėšomis, o diagnostikai lėšos nebuvo skiriamos. Norėjome būti nepriklausomi nuo farmacinių kompanijų, genetinę diagnostiką norėjosi turėti klinikoje ir naudoti personalizuotam vėžio gydymui. Tai pirmas didelis žingsnis į tinkamai organizuotą personalizuotą onkologiją.
 
- Galbūt Lietuvai reikalinga mums prevencinė melanomos programa?
- Tai nėra pats dažniausias vėžys, bet skaudi problema, nes gydant vėlyvų stadijų melanomą sunku tikėtis gerų gydymo rezultatų. Be abejonės turime ir labai elementarių sprendimų pacientams – nebūti per ilgai saulėje, naudoti apsauginius kremus, stebėti odos pokyčius. Pastebiu, jog žmonės tampa vis labiau dėmesingi savo sveikatai. Kai NVI organizavo melanomos patikros akciją gegužę, net ir esant prastam orui, žmonės rinkosi aktyviai, tyrėsi apgamus, norėjo kuo daugiau sužinoti apie rizikas. Deja, karantino metu buvo sunku pasiekti specialistus, tad tokios mūsų instituto akcijos, kuomet vieną kitą dieną savo gydytojus nukreipiame tokiam profilaktiniam patikrinimui ir abejonių išsklaidymui pasiteisina su kaupu. Keli atėjusieji iš karto buvo užregistruoti detalesnei apžiūrai NVI konsultacinėje poliklinikoje. Manau, tokias akcijas prasminga organizuoti kiek dažniau, periodiškiau. Žinoma, visada primename žmonėms, jog dėl apgamų būtina konsultuotis pas kompetentingus specialistus..
Vėžio prevencijoje vienas reikalingiausių įrankių – visuomenės sveikatos raštingumas, žinios apie onkologinius susirgimus, jų priežastis. Kai žmonės domisi savo sveikata, nedelsia ir kreipiasi į specialistus, net ir toks grėsmingas vėžys gali būti laiku diagnozuotas, o gyvybė išgelbėta. 
Kalbant apie prevencines melanomos programas, sprendimų turi graikai, skandinavai ir australai dėl savo klimato ypatumų. Kitose šalyse tokių specialiai organizuotų prevencinių programų nėra, tad Lietuva būtų labai pažangi organizuodama bent specialiai melanomos prevencijai skirtas dienos patikras kelis kartus per metus, o įrankius tam mes turime. Tiesa, norint, kad tokios programos būtų ne vienetinės, reikėtų finansinio rėmimo valstybės mastu, mat tą dieną nuo tiesioginio darbo atitraukiami dermatovenerolgai, onkologai taip pat turėtų gauti užmokestį už atliktas paslaugas. Taip pat norėtųsi, kad tai būtų ne vienos įstaigos, ne tik NVI iniciatyva, bet vieninga onkologų veikla. Naujajame Europos Sąjungos kovos su vėžiu plane taip pat kalbama apie tai, kad reikia plėsti prevencines programas, mat prevencija yra žymiai ekonomiškesnis būdas ligos kontrolei užkertant kelią, kol jos nėra, lyginant su pažengusio vėžio gydymu, tad tiek Lietuvai, tiek visai Europai dar yra kur pasitempti.
 
- Jūsų jau tradiciškai organizuojamos tarptautinės melanomos gydymui ir naujovėms skirtos konferencijos vienas tikslų – kitų specialybių medikų švietimas...
- Vėžio gydymas yra kompleksinis, sisteminis, tad tikrai svarbu, kad prie tokių mūsų organizuojamų konferencijų prisijungtų kuo įvairesnių specialybių gydytojų, kurie išgirstų naujausią informaciją apie vėžio diagnostikos ir gydymo naujienas, susipažintų su netipiniais atvejais, nespecifinėmis lokalizacijomis ir laiku pastebėtų, įtartų onkologinę ligą pacientui ir jį tikslingai nukreiptų tolimesniam ištyrimui. Pabrėžiu, jog labai svarbu nukreipti tikslingai ir tam reikia nuolat atnaujinamo žinių bagažo.

lsveikata.lt „Facebook“. Būkime draugai!