Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Endokrinologijos klinikos gydytojas doc. dr. Jonas Čeponis sako, kad pasirodęs naujausias ekspertų sutarimas dėl diabeto gydymo primena jog gydymas turi būti tikslingas, intensyvus ir efektyvus jau nuo pat ligos pradžios. Tuo tarpu lietuviškas algoritmas ir vykdoma vaistų politika nukelia mus į... 1980 – uosius.
- Spalio pradžioje JAV ir Europos diabeto asociacijų atstovai, pristatė naują diabeto gydymo sutarimą, kokia pagrindinė žinutė ir kodėl tai svarbu?
- Šis jungtinis sutarimas išleidžiamas kas trejus metus, tai jau trečiasis susitarimas, pasirodęs po mūsų patvirtinto gydymo algoritmo. Jau dešimtmetį visuotinai priimtas gydymo paradigmos pokytis, kad 2 tipo cukrinis diabetas turi būti intensyviai gydomas nuo pat ligos pradžios. Nuo 2015 metų sutarimo aiškiai kalbama apie paciento centrinį gydymo modelį, kadangi tik tokiu būdu galima užtikrinti tinkamą paciento motyvavimą ir įsitraukimą į gydymą. Šiemet pasirodžiusio sutarimo pagrindinė žinia, kad turime atkreipti ypatingą dėmesį į pacientus, sergančius inkstų ar širdies ligomis; be to dar aiškiau apibrėžti savalaikio kompleksinio gydymo ir poveikio vertinimo principai.
- Ar tas naujas sutarimas labai skirtingas nuo to koks gydymas dabar taikomas pacientams?
- Pradėkime nuo to ką turime mes. Šiandien dirbame, remdamiesi 2012 metų pradžioje ministro įsakymu priimtu kompromisiniu diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistai aprašu, kurį vadiname algoritmu. Tiesa, reiktų paminėti, kad jis rengtas 2010 – 2011 metais. Taigi, šešerius metus dirbame su pakopiniu algoritmu ir aštuonerių metų senumo įrodymais. Jo eiga tokia – pirmas vaistas metforminas, jei neveikia galime pridėti antrą vaistą, kuris būtinai turi būti sulfonilkarbamidas. Jei nepasiekiami rezultatai, galima pridėti ir trečią vaistą, kurių skyrimui taikomi įvairūs apribojimai. Jei nepasiekiamas gliukozės kontrolės tikslas (ar nepatenkinamos kitos vaistų skyrimą ribojančios sąlygos), šie vaistai keičiami į insulino terapiją.
- Kaip suprantu turite labai aiškią instrukciją kada ir ką skirti be jokių improvizacijų, bet kaip tada išeina su individualizuotu gydymų apie kurį pastaruoju metu nemažai kalbama?
- Na, čia ir yra visas įdomumas. Algoritme nurodyta jog, tikslinis glikozilintas hemoglobinas skiriant vaistus turi būti 7 procentai, nors jau gerą dešimtmetį žinome, kad jis turi būti individualus. Vienam pacientui jis turi būti 6, o kitam ir 8,5 gerai. Tarkim, numatome, kad žmogus dėl kitų ligų neišgyvens ilgiau nei dvejus metus. Remdamiesi ilgalaikių tyrimų duomenimis žinome, kad hiperglikemijos sąlygotos lėtinės komplikacijos per tą laiką išsivystyti nespės, reiškia kontrolė turi būti tokia, kad žmogus nejaustų hiperglikemijos simptomų ir jam negrėstų ūmios komplikacijos.
Savo ruožtu agresyvus gydymas šiems žmonėms gali sukelti hipoglikemiją ir sunkias pasekmes, įskaitant ir staigią mirtį, nekalbant apie gyvenimo kokybės pablogėjimą. Kita vertus, jei žmogus yra sąlyginai jaunas, jam lėtinės hiperglikemijos kontrolės svarba tampa ypatingai reikšminga, nes tai paveiks tiek smulkiąsias, tiek stambiąsias kraujagysles. Vėlgi, tyrimai rodo, kad ankstyva intensyvi kontrolė, pasiekiant gliukozės kiekį kraujyje artimą normaliam (sveiko žmogaus glikozilinto hemoglobino lygis yra apie 5,5 proc.) reikšmingai sumažina visų komplikacijų riziką, o širdies ir kraujagyslių sistemai šis apsauginis poveikis trunka dešimtmečiais.
- Iš principo skirdami gydymą pagal dabartinį algoritmą žinote, kad daliai pacientų tai toli gražu ne teisingiausias gydymo planas. Kaip jaučiatės? Juk iš principo pacientui turėtumėte padėti...
- Iš tiesų, situacija bjauroka. Stengiuosi, kad pacientas suprastų bendrą kontekstą. Pavyzdžiui, pacientui sakau: kompensuojamas yra toks gydymas, jo seka yra tokia ir vaistas, kuris tau reikalingas šiandien bus paskirstas po kelerių metų. Arba galite gauti tinkamą vaistą jau šiandien, bet teks mokėti iš savo kišenės. Natūralu, kad žmogus klausia kodėl turi pirkti - juk moka mokesčius, o valstybės klerkai nuo visų bokštų skelbia, kad viskas yra kompensuojama. Kas meluoja – gydytojas ar valstybės vardu kalbantys asmenys? Žmogui kyla įvairiausių klausimų, svarsto gal čia dabar reikia gydytojui duoti kyšį, kad tą eiliškumą kažkaip prašoktų. Visiems pacientams, pasinaudodamas proga, dar kartą sakau – jokie kyšiai čia nepadės, mes tokie patys situacijos įkaitai kaip ir jūs, o mūsų pastangos kažką pakeisti iki šiol nueidavo veltui. Deja, niekas taip ir negali paaiškinti, kokios susiklosčiusios situacijos priežastys – ar žinių stoka, ar per dideli darbo krūviai, abejingumas, o gal ir yra aiškios priežastys ir vizija, tačiau mums ji nėra žinoma. Taip ir esame visi – tiek pacientai, tiek gydytojai palikti tokioje „šizofreniškoje“ situacijoje. Tai mano nuomone neteisinga ir negarbinga.
- Tai kokie pagrindiniai skirtumai naujame sutarime lyginant su tuo kokį medikamentinį gydymą galime skirti dabar?
- Skirtumai yra keliuose esminiuose dalykuose. Pirmo pasirinkimo vaistas išlieka metforminas - tas pats kaip ir mūsų algoritme. Tačiau lygiagrečiai būtina gyvenimo būdo korekcija. Pas mus dažnai ji apsiriboja vienu gydytojo sakiniu - „mažiau valgyk ir daugiau judėk“. Savo ruožtu sutarime detaliai kalbama apie tai, kaip užtikrinti efektyvius pokyčius, apie paciento stebėseną, mokymą ir motyvavimą, kaip vertinti rezultatus. Ne kiekvienam pacientui viskas pavyks iš pirmo karto keičiant savo įpročius, bet jis turi jausti nuolatinį palaikymą. Tam reikalingos standartizuotos daugiadisciplininės intervencijos programos – beje, pabrėžiama, kad programos turi būti ne bet kokios, o tokios, kurių efektyvumas įrodytas tyrimais.
Pacientų mokymas, tiksliau informacijos pateikimas, kaip gyventi su liga, vyksta ir pas mus. Bet su pacientu reikia nuolat dirbti ir motyvuoti. Diabetas neskauda, ir daugeliu atveju pats pacientas supranta, kad jam reikia medikų pagalbos tada, kai jau per vėlu. Kitas svarbus aspektas naujame sutarime – pabrėžiama, kaip svarbu yra išvengti gydymo inercijos. Šeimos gydytojas pacientą mato kas tris mėnesius, tačiau tuo metu reikia išspręsti ir visas likusias paciento problemas. Dažnai gliukozės kiekio svyravimai kraujyje ar kitos diabeto problemos taip ir lieka neaptartos, sprendimai nepriimti, nes per penkiolika minučių skirtų vizitui realiai net negali to reikalauti. Atrodo smulkmena, bet labai svarbi.
Kitas momentas, kad kai ligos kontrolei vien metformino nepakanka, sutarime nurodoma, jog reikia atsižvelgti į pacientą – pirmas dalykas į ką turi būti atsižvelgiama - ar pacientas serga širdies arba inkstų liga: tokiu atveju iš karto turi būti skiriami vaistai, kurių vartojimas mažina šių ligų progresavimo riziką. Šiuo metu šie vaistai yra arba paskutinis gydymo pasirinkimas prieš insulino terapiją, arba apskritai nekompensuojami. Jei pacientas šiomis ligomis neserga, antras vaistas pasirenkamas pagal dominuojančią problemą, tarkim norime išvengti hipoglikemijų renkamės vieną vaistų grupę, svarbu reguliuoti žmogaus svorį – renkamės kitą. Jei nėra jokių kontraindikacijų ir labai svarbūs gydymo kaštai galime skirti sulfonilkarbamidą (mūsų privalomas antrasis pasirinkimas visiems pacientams nepriklausomai nuo jų sveikatos būklės ar gretutinių ligų) arba tiazolidindionų klasės vaistą. Pabrėžiama, intensyvus ir savalaikis gydymas turi būti skiriamas jau ligos pradžioje, nelaukiant komplikacijų.
- Bet gal tai būtų labai brangus gydymas, o pacientų sergančių ir diabetu ir širdies ligomis nėra labai daug, ir mes tik dėl lėšų stygiaus negalime vadovautis tomis rekomendacijomis?
- Tiesa, kad sergantys diabetu turi didesnę riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. Viskas priklauso nuo to kaip toli mes leidžiame tam procesui vykti. Netinkama glikemijos kontrolė kraujagysles paveikia ne iškarto, procesas trunka daugelį metų, tačiau kai jau pasireiškia pirmi simptomai mes nelabai kuo begalime ir padėti. Laikydamiesi ligšiolinių gydymo principų mes tarsi užprogramavome, kad anksčiau ar vėliau sergantiesiems diabetu širdies ligos išsivystys. Didžioji dalis jų nuo to ir miršta. Žinoma, ankstyvoje ligos stadijoje tokių pacientų nebus daug. Mes turime lėtinę bėdą kurią reikia ją spręsti iš principo, o ne stumti nuo savęs. Ar tai brangu? Priklausomai kaip skaičiuosi - jei skaičiuojame tik vaistams išleidžiama pinigų suma, toks pasirinkimas bus brangesnis nei dabar egzistuojantis, tačiau galime išvengti rimtų komplikacijų, jų stacionarinis gydymas, kurios kainuoja kur kas brangiau. Farmakoekonominiai skaičiavimai atsižvelgia ir į netekto darbingumo metus – pridėtinę naudą, kurią asmuo sukurtų visuomenei, jei nebūtų tapęs neįgaliu dėl ligos. Kitas, mano supratimu, svarbiausias momentas, kurį mes dažnai visai pamirštame ir neskaičiuojame - kokybiško paciento gyvenimo metai, kurie jam ir jo artimiesiems yra neįkainojami.
Kita, mano supratimu, ydinga reguliavimo praktika atsirado visai neseniai: kai skirtingi vaistai sugrupuojami pagal tam tikras taisykles ir nusprendžiama, kad bus kompensuojamas tik pigiausias. Pavyzdžiui, GLP-1 receptorių agonistų į Lietuvą įvežami trys vaistai. Nors jie yra vienos klasės vaistai, bet skiriasi struktūra, veikimo trukme, o tyrimais įrodyta jog jie skirtingai veikia tiek glikemiją, tiek ir poveikis širdies ir kraujagyslių ligoms skiriasi: nors jie visi kardiovaskuliniu požiūriu saugūs, tik vienas iš jų mažina miokardo infarkto, insulto ir mirties riziką. Naujasis sutarimas rekomenduoja skirti būtent tokius įrodymus turinčius vaistus. Tačiau šiuo metu mes tokios galimybės neturime. Sutaupome – taip, tačiau kokia to kaina? Gal aš naivus, nes maniau, kad pacientus gydome tam, kad išvengtume komplikacijų ir mirčių. Juk pasaulyje seniai sutariama kad diabetas ne tik cukraus, bet ir viena iš kardiovaskulinių ligų.
- Kaip kitos šalys reaguoja į tokius sutarimus ar rekomendacijas?
- Pasaulyje yra sutariama, kad jei yra aukštos kokybės tyrimų įrodymai, jais turi būti remiamasi. Pačios valstybės savo lėšomis tyrimų dažniausia negali sau leisti, todėl remiamasi tarptautinių vaistų reguliavimo agentūrų užsakytų ir vaisto gamintojų finansuojamais tyrimais. Priimtas Sutarimas dar nereiškia, jog jį reikia aklai perkelti į praktiką, turi būti atsižvelgiama į šalies aktualijas (sutarimas yra tarsi „vidurkis“ – dažnai jie būna konservatyvesni nei kai kuriose šalyse jau įgyvendintos praktikos). Tose šalyse, kur vaistų prieinamumas yra labai ribotas, į tokius sutarimus atsižvelgiama pagal galimybes. Reguliatoriai sako – „turime tiek ir tiek pinigų, tarkimės, kaip juos galime optimaliai panaudoti“. Tačiau ignoruoti įrodymus yra mažų mažiausiai neatsakinga.
Mūsuose gaunasi priešingai. Kaip ir minėjau, tai jau trečias Sutarimas, o bet kokios pastangos keisti situaciją yra ignoruojamos. Galbūt valdininkai įsitikinę, kad gydytojai juos nori apgauti, mat esame velnio pasiuntiniai pildantys piktosios dvasios ar farmacininkų užgaidas. Viską reikia uždrausti, neleisti, atimti. Vietoj sistemingo problemų sprendimo generuojamos kažkokios
Idée fixe. Štai, Sutarime rekomenduojama, kad sprendimas apie vaisto pasirinkimą priimamas kartu su pacientu, mat taip užtikrinamas paciento bendradarbiavimas ir gydymo plano laikymasis.
Kadangi vieni vaistai brangesni už kitus, tad rinkdamasis pacientas turėtų turėti galimybę primokėti daugiau, bet už tai gauti naudą, kuri jam yra svarbi. Jei identifikuojame, kad pacientui trūksta informacijos, tai ir spręskime tą problemą – tokiam vaisto pasirinkimo sprendimui priimti reikalingos priemonės Sutarime netgi yra nurodytos. Nors sėkmingo tokių pavyzdžių taikymo galima pasimokyti iš daugelio Europos (ir ne tik) šalių, šiandien kažkodėl uždedamas dar vienas apynasris vaistų prieinamumui ir nesileidžiama į jokias diskusijas – toks principas, kai viršūnės įsivaizduoja, kad viską žino geriau, primena ilgus dešimtmečius galiojusią praktiką. Norisi palinkėti tiek pacientams, tiek sau, kad Valstybės šimtmečio proga tai sugebėtume pakeisti.
lsveikata.lt „Facebook“. Būkime draugai!
Komentuoti: